Lingua Non definitoPrima di compilare questo modulo d'iscrizione è necessario effettuare il versamento di € 120Le iscrizioni chiuderanno il giorno 1 luglio 2018 La contabile del bonifico va inserita in fase d'iscrizione ATTENZIONE! Dopo aver compilato il modulo accertatevi che sia stato inviato correttamente (riceverete conferma al vostro indirizzo e-mail) in caso di problemi contattateci a info@valmalencoultratrail.com il bonifico va intestato a:Valmalenco Ultra Trail IBAN: IT 08 V0521611010000000022879 BIC SWIFT: BPCVIT2S La causale deve essere: "Iscrizione staffetta" seguita dal nome della squadra. L'eventuale documentazione non fornita al momento dell'iscrizione verrà richiesta al momento della consegna dei pettorali. I campi con l'asterisco (*) sono obbligatori Primo staffettista Nome * Cognome * Sesso * M F E-mail * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno Telefono * Indirizzo * Paese * AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarticaAntigua e BarbudaAntille olandesiArabia sauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia e HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCameroonCanadaCape VerdeCaraibi OlandesiChadCileCinaCiproColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Costa d'avorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich MeridionaliGermaniaGhanaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuiana franceseGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasHong Kong S.A.R., CinaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole AlandIsole BouvetIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Minori Esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole Vergini degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaJamaicaJerseyKazakhstanKenyaKiribatiKorea del SudKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNord CoreaNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPolinesia francesePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara ovestSaint-Pierre e MiquelonSaint BarthélemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSamoa americaneSan MarinoSan Martino (parte francese)Sant'ElenaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaarteenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud AfricaSudanSud SudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandSão Tomé e PríncipeTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerritori francesi del sudTerritorio bitannico dell'oceano IndianoTerritori palestinesiTimor-EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Indirizzo 1 Indirizzo 2 Codice postale Città Provincia - Nessuno -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzano/BozenCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFirenzeFermoFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza e BrianzaMacerataMessinaMilanoMantovaModenaMassa-CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro e UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Nazionalità * AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarticaAntigua e BarbudaAntille olandesiArabia sauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia e HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCameroonCanadaCape VerdeCaraibi OlandesiChadCileCinaCiproColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Costa d'avorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich MeridionaliGermaniaGhanaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuiana franceseGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasHong Kong S.A.R., CinaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole AlandIsole BouvetIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Minori Esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole Vergini degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaJamaicaJerseyKazakhstanKenyaKiribatiKorea del SudKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNord CoreaNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPolinesia francesePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara ovestSaint-Pierre e MiquelonSaint BarthélemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSamoa americaneSan MarinoSan Martino (parte francese)Sant'ElenaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaarteenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud AfricaSudanSud SudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandSão Tomé e PríncipeTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerritori francesi del sudTerritorio bitannico dell'oceano IndianoTerritori palestinesiTimor-EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Tessera Fidal / EPS / RunCard Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx odt. Certificato medico Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png pdf doc docx odt. Privacy * Le informazioni personali richieste saranno trattate ai sensi del vigente Codice della Privacy (D. Lgs n. 196/2003) e sono necessarie per la gestione della richiesta di iscrizione. I dati personali verranno trattati con la massima riservatezza e non saranno ceduti né comunicati a terzi Accetto Secondo staffettista Nome * Cognome * Sesso * M F E-mail * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno19391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000 Anno Telefono * Indirizzo * Paese * AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarticaAntigua e BarbudaAntille olandesiArabia sauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia e HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCameroonCanadaCape VerdeCaraibi OlandesiChadCileCinaCiproColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Costa d'avorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich MeridionaliGermaniaGhanaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuiana franceseGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasHong Kong S.A.R., CinaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole AlandIsole BouvetIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Minori Esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole Vergini degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaJamaicaJerseyKazakhstanKenyaKiribatiKorea del SudKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNord CoreaNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPolinesia francesePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara ovestSaint-Pierre e MiquelonSaint BarthélemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSamoa americaneSan MarinoSan Martino (parte francese)Sant'ElenaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaarteenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud AfricaSudanSud SudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandSão Tomé e PríncipeTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerritori francesi del sudTerritorio bitannico dell'oceano IndianoTerritori palestinesiTimor-EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Indirizzo 1 Indirizzo 2 Codice postale Città Provincia - Nessuno -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzano/BozenCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFirenzeFermoFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza e BrianzaMacerataMessinaMilanoMantovaModenaMassa-CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro e UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Nazionalità * AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarticaAntigua e BarbudaAntille olandesiArabia sauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia e HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCameroonCanadaCape VerdeCaraibi OlandesiChadCileCinaCiproColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Costa d'avorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich MeridionaliGermaniaGhanaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuiana franceseGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasHong Kong S.A.R., CinaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole AlandIsole BouvetIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Minori Esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole Vergini degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaJamaicaJerseyKazakhstanKenyaKiribatiKorea del SudKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNord CoreaNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPolinesia francesePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara ovestSaint-Pierre e MiquelonSaint BarthélemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSamoa americaneSan MarinoSan Martino (parte francese)Sant'ElenaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaarteenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud AfricaSudanSud SudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandSão Tomé e PríncipeTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerritori francesi del sudTerritorio bitannico dell'oceano IndianoTerritori palestinesiTimor-EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Tessera Fidal / EPS / RunCard Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. 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Nessuno -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzano/BozenCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFirenzeFermoFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza e BrianzaMacerataMessinaMilanoMantovaModenaMassa-CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro e UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Nazionalità * AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntarticaAntigua e BarbudaAntille olandesiArabia sauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia e HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCameroonCanadaCape VerdeCaraibi OlandesiChadCileCinaCiproColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Costa d'avorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich MeridionaliGermaniaGhanaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuiana franceseGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasHong Kong S.A.R., CinaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole AlandIsole BouvetIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Minori Esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole Vergini degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaJamaicaJerseyKazakhstanKenyaKiribatiKorea del SudKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNord CoreaNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOlandaOmanPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPolinesia francesePoloniaPortogalloPorto RicoQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara ovestSaint-Pierre e MiquelonSaint BarthélemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSamoa americaneSan MarinoSan Martino (parte francese)Sant'ElenaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaarteenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud AfricaSudanSud SudanSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandSão Tomé e PríncipeTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerritori francesi del sudTerritorio bitannico dell'oceano IndianoTerritori palestinesiTimor-EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Tessera Fidal / EPS / RunCard Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. 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